李福耀因保管不善，遗失原坐落为鹤山市桃源镇中胜村民委员会亦马村的《集体建设用地使用权证》，证号：鹤府集建字（桃）第14020005号总字第50311号，登记面积260.1平方米，东至：福耀，南至：空地，西至：宋根，北至：杏珍。根据《不动产登记暂行条例实施细则》第二十二条的规定申请补发，现声明该不动产权证书作废。
特此声明。
声明人：李福耀（已故）
申请人：梁健翔
2022年9月2日
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